A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu, por
unanimidade, que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear
exame feito no exterior. Segundo o colegiado, exceto em situações já previstas
no contrato do plano, a legislação exclui a obrigação de cobertura para
procedimentos fora do país, não se aplicando, nesses casos, o parágrafo 13 do
artigo 10 da Lei 9.656/1998.
O processo foi movido por uma paciente que teve o custeio de
teste genômico, indicado por sua médica, negado por operadora de saúde. O
argumento da empresa é de que o procedimento não integra o rol da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de natureza taxativa, além de não ter sido
solicitado por médico geneticista e não estar disponível no Brasil.
A ação foi julgada procedente em primeira instância. O
Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a decisão, considerando irrelevante
que o exame seja feito no exterior, já que a coleta do material ocorre no
Brasil.
O colegiado ressaltou que não há exame equivalente no país e
que a exigência de prescrição exclusiva por geneticista afrontaria a autonomia
médica. Ao recorrer ao STJ, a operadora sustentou, entre outros argumentos, que
o artigo 10 da Lei 9.656/1998 restringe a cobertura ao território nacional,
salvo previsão contratual expressa.
Cobertura é limitada ao Brasil
A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, afirmou que
a Lei 9.656/1998 impõe aos planos de saúde a obrigação de arcar com os
procedimentos realizados exclusivamente no Brasil.
A relatora apontou que a interpretação do artigo 1º,
parágrafo 1º, inciso I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, em conjunto com
o artigo 10 da Lei 9.656/1998, evidencia que a área de abrangência dos planos
de saúde, onde a operadora deve assegurar todas as coberturas contratadas, está
restrita ao território nacional.
Decisões semelhantes
Andrighi ainda citou decisões anteriores do próprio
colegiado que reforçam essa posição, como o julgamento do REsp 1.762.313, que
validou a negativa de custeio de procedimento internacional, e, mais
recentemente, o do REsp 2.167.934, em que a 3ª Turma rejeitou a cobertura do
exame mammaprint — teste genético para tumores — justamente por ter sido feito
fora do país.
Ela deu parcial provimento ao recurso para julgar a ação
improcedente. “Assim, salvo se houver previsão em cláusula contratual, o
legislador expressamente excluiu da operadora a obrigação de garantir a
cobertura de tratamentos ou procedimentos realizados no exterior, não sendo
aplicável, portanto, a regra do parágrafo 13 do artigo 10 da Lei 9.656/1998
nessas circunstâncias.” Com informações da assessoria de imprensa do STJ.
(Consultor Jurídico)
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